Entenda como o plano de saúde PJ funciona e confira dicas para contratar na sua empresa

O plano de saúde PJ permite oferecer assistência médica aos sócios e funcionários da empresa. Inclusive, o custo do plano de saúde para CNPJ costuma ser mais baixo, comparando aos planos individuais (de pessoa física).

Porém, é importante conhecer as particularidades dessa modalidade antes de contratar. Começando por entender suas diferenças em relação aos contratos individuais/familiares e coletivos por adesão.

Além disso, é bom conhecer os critérios que facilitam a escolha do plano de saúde PJ.

O que é um plano de saúde PJ e como funciona?

Plano de saúde PJ é o nome popular para o plano de saúde coletivo empresarial, também conhecido como plano de saúde empresarial e plano de saúde para CNPJ.

Assim, o empresarial é um dos tipos de plano de saúde previstos na Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.

Nessa modalidade, a pessoa jurídica (empresa) é quem contrata o plano de saúde, incluindo seus sócios e empregados como beneficiários. 

Vale dizer que a oferta de plano de saúde não é uma obrigação prevista na CLT. Porém, quando existe acordo ou convenção coletiva determinando o benefício, ele passa a ser obrigatório.

Empresas individuais podem contratar o plano PJ?

A princípio, todos os tipos de CNPJ podem contratar o plano PJ, incluindo Sociedade Limitada Unipessoal e MEI. Porém, as condições específicas, como o número mínimo de vidas (beneficiários) dependem de cada operadora.

Além disso, o MEI precisa estar inscrito no CNPJ há no mínimo 6 meses para contratar um plano PJ. Esse é uma determinação da Resolução Normativa ANS n.º 557/2022.

Quem paga o plano de saúde PJ?

A empresa pode arcar com o custo total do plano de saúde, mas também é possível que os funcionários colaborem com o pagamento.

De todo modo, é obrigatório que o empregado autorize sua inclusão no plano e os descontos em folha de pagamento, se for o caso.

Além disso, alguns planos para PJ têm a chamada coparticipação. Isso significa que, além da mensalidade, a pessoa usuária paga um valor adicional a cada serviço utilizado (consultas e exames, por exemplo).

Quem pode ser beneficiário no plano de saúde empresarial?

Para ser beneficiário do plano PJ, é preciso ter vínculo com a empresa que celebrou o contrato com a operadora.

Sendo assim, empregados CLT (incluindo temporários), estagiários, jovens aprendizes, administradores e sócios da empresa podem ter o benefício.

Quanto à inclusão de dependentes, as regras podem variar conforme a operadora e devem constar no contrato do plano de saúde PJ.

Plano empresarial, individual e coletivo por adesão: quais as diferenças?

Enquanto a modalidade empresarial só pode ser contratada por empresas, o plano de saúde individual se destina a pessoas físicas.

Sendo assim, no plano individual, a pessoa física celebra o contrato diretamente com a operadora. Já o plano familiar é um plano de pessoa física que inclui membros do mesmo grupo familiar.

Uma particularidade do plano individual/familiar é que a operadora só pode rescindir o contrato em caso de inadimplência ou fraude. Para o empresarial e coletivo por adesão, as regras de rescisão devem estar previstas no contrato.

O que é um plano de saúde coletivo por adesão?

O plano coletivo por adesão só pode ser contratado por associações profissionais e sindicatos. Dessa forma, é preciso ter vínculo com a entidade responsável para ser beneficiário.

Quais são as regras de reajuste nos planos para PJ?

No plano PJ e coletivo por adesão, as regras de reajuste definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) dependem do número de beneficiários, sendo:

 

• Até 29 beneficiários: todos os contratos de uma mesma operadora são agrupados, recebendo o mesmo percentual de reajuste ao ano. O índice de reajuste deve ser divulgado no site da operadora;

• 30 beneficiários ou mais: a negociação do reajuste é feita anualmente entre a pessoa jurídica que contratou o plano e a operadora.

 

Mas, independentemente do número de beneficiários, a operadora deve apresentar as informações utilizadas no cálculo do reajuste, no mínimo 30 dias antes de sua aplicação.

Já para os planos individuais e familiares, a ANS determina o percentual máximo de reajuste anual. Nesse caso, o reajuste só pode ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS.

O que avaliar na escolha de um plano de saúde PJ?

Confira agora alguns fatores que você deve analisar para escolher o plano de saúde da sua empresa:

Abrangência geográfica

A abrangência geográfica do plano deve considerar o local de moradia dos funcionários e sócios. Afinal, com o crescimento do trabalho remoto, é possível que uma empresa tenha colaboradores em diferentes cidades e municípios do Brasil.

Nesse sentido, os planos de saúde são classificados da seguinte forma quanto à abrangência: 

Tipo de plano	Área de utilização
Nacional	Todo o território nacional
Grupo de estados	Alguns estados
Estadual	Um único estado
Grupo de municípios	Alguns municípios de um ou mais estados
Municipal	Um único município

Rede de atendimento

A rede de atendimento engloba todos os hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde que os beneficiários do plano podem utilizar.

A propósito, todas as operadoras precisam divulgar e manter atualizadas suas redes de atendimento em seus sites.

Cobertura

A cobertura se refere aos serviços e procedimentos custeados pelo plano. Inclusive, existe uma cobertura mínima estipulada pela ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde).

Mas, além da cobertura mínima, o plano PJ pode cobrir serviços e procedimentos adicionais, devendo especificá-los no contrato.

Custo-benefício

Avalie o equilíbrio entre o preço do plano e os benefícios oferecidos. Dessa forma, é preciso avaliar o impacto da contratação no orçamento empresarial e o custo para os funcionários, se for o caso.

Dados e índices de reclamação 

O site da ANS disponibiliza dados de queixas recebidas sobre empresas de planos de saúde. Portanto, o acesso às informações é uma forma de sondar a qualidade do serviço oferecido e a satisfação dos usuários.

Também é possível consultar a taxa de resolutividade de cada operadora. Ou seja: o número de conflitos entre consumidores e planos resolvidos com intermediação do órgão.

Além disso, você pode verificar os índices e reclamações sobre planos de saúde PJ em sites como o Reclame Aqui.